FORM PERMOHONAN PINJAMAN KELOMPOK

1.       Nama Kelompok Tani     : ______________________________________________________

2.       Nama Ketua Kelompok : ______________________________________________________

3.       Alamat                            : ______________________________________________________

4.       Anggota calon peminjam

No	Nama Calon Peminjam	Alamat (RT, no telp)	Rencana Usaha Agribisnis	Volume	Kebutuhan Dana	Tanda tangan
Jumlah dana

Ketua Gapoktan, ( ............................................. )

............................ , ............................................ Ketua Kelompok Tani ( ............................................. )

Mengesahkan

(.................................................)

Nb                : Setelah mempertimbangkan pengajuan dari kelompok tani, maka dengan ini kami menyetujui  untuk mencairakan dana kepada kelompok tani ................................. ...... sebesar Rp. ............................. (...............................................................)